Rapporter en utilsigtet hændelse i pilotprojektet

Introduktion

Dette rapporteringsskema er en del af pilotprojektet ”Utilsigtede hændelser og læring i sundhedsvæsenet”. Derfor ser det lidt anderledes ud, end det plejer. Hvis du ikke er med i pilotprojektet, skal du bruge det normale rapporteringsskema. Det tilgår du ved at klikke her.

Overskrift

Skriv en overskrift, der er dækkende for hændelsen.

Hændelsesbeskrivelse

En god hændelsesbeskrivelse indeholder:

1. Informationer om, hvad der skete før, under og efter hændelsen
2. Informationer om, hvilke konsekvenser hændelsen havde eller kunne have haft for patienten
3. Eventuelle forslag til forebyggelse
4. Eventuelle øvrige kommentarer.

Har du behov for at vedhæfte en fil, kan du gøre det nederst i skemaet.

Skriv ikke navne, CPR-numre eller andre personfølsomme oplysninger i dette felt. Undgå interne forkortelser og begreber.

Oplysninger om patienten

Patientens navn og CPR-nummer er vigtige for at kunne behandle hændelsen bedst muligt.
Oplysningerne bruges i den lokale analyse og slettes automatisk, inden hændelsen sendes til Styrelsen for Patientsikkerhed

Navn

CPR-nummer (Husk bindestreg)

*Køn

*Alder

Alvorlighed

Faktisk konsekvens

Ved faktisk konsekvens skal du vælge, hvor alvorlige konsekvenser hændelsen faktisk havde for patienten.
Klik på spørgsmålstegnet nedenfor for at få information om alvorlighedskategorierne.

Mulig konsekvens

Hvis den faktiske konsekvens er ingen eller lettere, skal du vælge, hvor alvorlige konsekvenser, du tror, hændelsen kunne have haft.
Hvis du på nuværende tidspunkt ikke ved, om hændelsen har konsekvenser, skal du vælge, hvor alvorlige konsekvenser, du tror, hændelsen evt. vil kunne få.
Du skal ikke vælge mulig konsekvens for hændelser med alvorlige eller dødelige konsekvenser.

Faktisk konsekvens:

Mulig konsekvens:

Oplysninger om hændelsen

Hvornår skete hændelsen?

Sagstype

Dato:

Tidspunkt:

Var der lægemidler involveret i hændelsen?

Hvis der var lægemidler involveret i hændelsen, skal du her registrere det lægemiddel, som du vurderer er mest væsentligt for hændelsen.

	Handelsnavn	Indholdsstof	Adm.vej	Styrke	ATC
Ingen data

Tilføj Åben Slet

Kontaktoplysninger

Det kan være en stor hjælp for den ansvarlige sagsbehandler at have mulighed for at kontakte dig for at få flere oplysninger om hændelsen. Derfor vil vi bede dig skrive dine kontaktoplysninger her. Det er ikke sikkert, at du bliver kontaktet, men hændelsen bliver under alle omstændigheder brugt til læring.

Kontaktoplysningerne bruges til lokal analyse og bliver slettet automatisk, inden hændelsen sendes videre til Styrelsen for Patientsikkerhed.

Navn:

Arbejdsmail:

Arbejdstelefon:

Faggruppe:

Særligt for pilotprojektet

Du er med i et pilotprojekt. Din oplevelse af rapporteringsformularen er vigtig for os. Må sagsbehandleren sende et spørgeskema til den mailadresse, du har angivet ovenfor?

JaNej

Vedhæft eventuelt en fil med flere oplysninger

Vedhæftet fil:
	Maks. filstørrelse: 10 MB Slet vedhæftet fil